Läkarutlåtande
- personlig assistans/assistansersättning

q  Förstagångsansökan
q  Ansökan om utökning

För- och efternamn								Personnummer

Adress

1. Diagnos/funktionshinder

Svensk och latinsk diagnos och nomenklaturnummer enligt internationell klassifikation av sjukdomar, ICD 10 (huvuddragen först)

2. Konsekvenser av diagnosen/funktionshindret

3. Redogörelse för patientens beskrivning av sin nedsatta funktionsförmåga

4. Objektiv beskrivning av patientens behov av hjälp med de grundläggande behoven:

a. Personlig hygien

b. På- och avklädning

c. Måltider (äta, dricka, finfördela mat, duka fram och av matbordet, förse sig med mat och dryck)

d. Kommunicera med andra

e. Annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om patienten (rymmer eller skadar sig själv)

5. Behov av tillsyn

6. Ev. behov av dubbelassistans

7. Övrigt som medför behov av personlig assistans (t.ex. träning, fritidsaktiviteter, hushållssysslor)

Läkarens underskrift (+ Namn i klartext, tjänsteställning, adress och telefon)

Detta dokument finns tillgängligt i elektronisk form på www.vara-assistans.se